Амебиаз

Амебиаз

Амебиаз – заболевание, вызванное простейшим паразитом Entamoeba histolitica. В медицине Entamoeba histolitica принято считать патогенными. Если говорить о паразитарных недугах кишечника, то в рейтинге самых распространенных оно занимает «почетное» второе место, уступив первенство малярии. По статистике около 480 миллионов людей оказываются носителями этого штамма. Из них у 48 миллионов человек диагностируют острый колит и внекишечные абсцессы различной локализации. Количество умерших в результате амёбиаза находится в пределах от 40 тысяч до 100 тысяч человек. Его распространению в большой степени способствуют миграция, недостаточный уровень санитарии в отдельных регионах, а так же падение в них уровня экономики.

Морфология и жизненный цикл паразита вызывающего заболевание

В человеческих фекалиях можно найти 7 различных видов амеб. Но только лишь Entamoeba histolitica способна вызвать инвазивные инфекции.

Большая разница между количеством носителей вируса и сравнительно небольшим числом клинических проявлений заболевания объясняется тем, что Entamoeba histolitica состоит как из патогенных штаммов (Entamoeba histolitica), так и из непатогенных (Entamoeba dispar). Они отличаются друг от друга лишь разным набором ДНК. На сегодняшний день существует специфический метод ПРЦ, который дает возможность быстро и точно определить наличие этих двух штаммов в образце анализа. Вопрос же о диаметральной противоположности штаммов внутри одного вида до сих пор остается открытым.

Цисты попадают в организм вместе с пищей или водой. Проходя через тонкий кишечник, ее внешняя оболочка разрушается благодаря действию ферментов, вследствие чего образуются 8 одноядерных амеб. После многократного деления они становятся трофозоитами, величина которых колеблется от 10 до 60 мкм (на ее величину оказывают влияние целый ряд внешних факторов). У трофозоитов которые поселяются в верхних отделах толстого кишечника 1 ядро. Во время продвижения вдоль кишечника они преобразуются в цисты с 1-4 ядрами, которые впоследствии выделяются из организма через фекалии.

После попадания цисты Entamoeba histoliticaв организм на нее начинают воздействовать целый ряд факторов, в результате которых и появляется инвазивная форма этого паразита. Что касается факторов, то к ним относятся: физико-химическая среда, которая есть в кишечнике, хронические стрессы, интенсивные инвазии, жесткая диета или даже голодание, иммунодефицит и т.д. Очень часто возникновение и стремительное развитие инвазивных форм заболевания наблюдается у беременных, ВИЧ-инфицированных и людей, подверженных регулярным стрессам.

Недавно было доказано, что главным фактором вирулентности штамма выступают цистеиновые протеиназы, которых нет у непатогенной Entamoeba dispar.

Исходя из клиники и морфологии изменений различают «инвазивную», форму, которая отличается некоторыми изменениями, носящими паталогический характер, и «не инвазивную», не имеющую совершенно никаких изменений.

Инвазивная форма дает следующую картину:

  • Жалобы на симптомы, которые часто можно встретить при острой инфекции;
  • В фекалиях наблюдаются трофозоты - гематофаги;
  • В ходе проведения серологического исследования видны изменения слизистой;
  • Проведение серологических тестов показывает наличие антител.

«Не инвазивный» амебиаз:

  • Нет особых симптомов;
  • В образцах анализа нет трофозотов-гематофагов;
  • Проведение эндоскопического исследования не показывает изменений слизистой;
  • Проведение тестов не дает результатов.

Стоит отметить, что лишь у небольшого количества носителей амеб впоследствии разовьется амебиаз. Именно не инвазивная форма диагностируется почти у 90% всех людей, которые есть инфицированными и лишь у 10% отмечаются все симптомы инвазивной формы.

Клиника при инвазивной форме может варьироваться от слабовыраженного колита, до абсцесса. Эти паталогические изменения встречаются чаще всего. При этом колит в сравнении с абсцессом печени, встречается в 50 раз чаще. Именно эти две патологии есть главными причинами возникновения смертельных случаев при инфицировании штаммом.

Амебиаз

Формы заболевания

Кишечный амебиаз

Если говорить о кишечнике человека, то в нем возбудитель может находиться долгое время никак себя, не проявляя. Но просветные формы способны преобразоваться в тканевые формы, что приведет к инвазивному амебиазу со всеми его проявлениями.

На первом этапе проявления заболевания в слизистой происходит некроз (отмирание) небольших участков, которые впоследствии могут прогрессировать до появления язв. Такие язвы могут проникать, вглубь доходя до мышечной, а в некоторых случаях непосредственно до серозной оболочки. Происходит процесс формирования спаек, которые часто становятся главной причиной прободений. Такие язвы могут разрастаться и покрывать всю поверхность толстого кишечника.

Что касается язв, то их неровные очертания с некротическими массами, которые содержат трофозоиды амеб, состоят из фибрина. При этом воспалительная реакция слабо проявляющиеся. Другими признаками заболевания можно назвать геморрагические изменения.

В некоторых случаях может наблюдаться и регенеративный процесс. В этом случае происходит образование фиброзной ткани, которая восстанавливает все дефекты. При переходе заболевания в стадию хроническую, это может привести к стенозу кишечника. Как правило, этот процесс происходит в толстом кишечнике.

В случае, когда кишечник оказывается, поражен в ректосигмоидальном участке, то клиника очень напоминает дизентерийный синдром, иногда с примесью крови. Если поражается слепая кишка, то больной жалуется на запоры и болевые ощущения в правой подвздошной области, что очень напоминает аппендицит.

Клиника кишечного амебиаза:

  • Если заболевание долго не поддается лечению, то возможно нарушение моторики. В следствие происходит частая смена стула. Больной жалуется на тошноту, слабость и боль внизу живота.
  • В редких случаях встречается молниеносный амебный колит, когда возникает токсический синдром, повреждается слизистая оболочка кишечника, появляются перфорации, кровотечения. Такое состояние было зафиксировано у беременных или недавно родивших женщин. Может развиться как реакция на прием кортикостероидов.
  • Острый амебиаз. Его основным симптомом выступает диарея. В меньшей степени может развиться амебная дизентерия с острым началом, резкой больюв животе, поносом. При этом никаких других признаков дизентерии не наблюдаются.

Возможные осложнения:

  • Аппендицит;
  • Амебома – разрастание опухоли в стенках кишечника;
  • Перфорация слепой кишки. Может вызвать перитонит или абсцесс;
  • Кровотечение;
  • Амебная структура кишечника. При этом происходит нарастание грануляционной ткани. Такие структуры имеют единичный характер и локализуются в районе слепой кишки. В них располагаются трофозоиты амеб. Иногда бывают запоры или полная непроходимость.

Амебиаз вне кишечника

Патологические изменения могут поразить любой орган, но чаще страдает печень.

Печеночный абсцесс

Недуг вызывают амебы. Примерно в 20% известных случаев в фекалиях имеются амебы. Так же установлено, что у 30-40 % пациентов кишечный амебиаз становится главной причиной его возникновения. Чаще бывает у взрослых, нежели у детей, а так же у мужчин, нежели у женщин. Так же абсцессу больше подвержена правая доля органа, нежели левая. Абсцесс условно можно разделить на три основные зоны:

  • Центральная – где располагаются некротические массы, они могут содержать кровь;
  • Средняя;
  • Наружная – имеет в своем составе фибрин и трофозоиты.

При печеночном абсцессе жалобы на озноб, усиленное потоотделение ночью. При этом наблюдается умеренный лейкоцитоз, а так же происходит увеличение печени. При обширном абсцессе может появиться желтуха.

Амебиаз

Плевролегочный амебиаз

Причиной становится прорыв печеночного абсцесса или гематогенное развитие амеб. При этом может наблюдаться абсцесс легких. Больной чувствует боль в области груди, жалуется на озноб, отдышку, кашель.

Амебный перикардит

Как правило, причиной становится прорыв печеночного абсцесса в область перикарда сквозь диафрагму. Это может стать причиной тампонады сердца, что чревато смертью.

Церебральный амебиаз

Этот недуг имеет гематогенное происхождение. Он характеризуется абсцессами в головном мозге. При этом они могут возникнуть абсолютно в любой его части, но чаще в левом полушарии. Заболевание начинается резко, протекает мгновенно и часто заканчивается летально.

Кожный амебиаз

Бывает у ослабленных людей с пониженным иммунитетом. Как правило, язвы, которые в таком случае образуются, находятся в перианальной области.

Диагностика

Самым простым и вместе с тем достоверным методом диагностики считается микроскопический анализ фекалий, при котором и дентифицируются цисты и трофозоиты (это так называемые вегетативные формы недуга).

При диарее, в образцах анализа имеются трофозоиты, в то время как в сформированном стуле – цисты. Чтобы это сделать, из фекалий пациента или обогащённых проб делают нативные препараты.

Во время микроскопического исследования их смешивают с физраствором. Позже, чтобы точно выявить трофозоиты проводят окрашивание нативных препаратов при помощи любых красящих веществ, к примеру, раствором Люголя. Если нужно идентифицировать цисты, окрашивание проводится при помощи йода. Большая вероятность выявить амеб при изучении материала после забора.

В случае, когда в пробе присутствует небольшое количество паразитов, то анализ при помощи нативных препаратов может ничего не обнаружить. Для этого существуют методы обогащения заборного материала и эфирформалинового осаждения. Тогда выявляются цисты, а трифозриты деформируются. Как уже говорилось выявление цист еще нельзя назвать доказательством заболевания. Поэтому окрашивание проб и анализ нативных препаратов – это всего лишь первый этап исследования. Что касается целесообразности метода обогащения, то применяют его тогда, когда осмотр нативного препарата дал отрицательный результат.

Для проведения анализа свежих фекалий используется высокоточный микроскоп. Но даже грамотному лаборанту не всегда удается отличить непатогенные простейшие микроорганизмы, макрофаги с эритроцитами, или самую обычную растительную пищу, которая уже частично переварилась от цисты простейших. Если провести анализ на месте не представляется возможным, то материал для исследования направляется в специализированную лабораторию в законсервированном виде.

Если имеются признаки поражения кишечника, то ему рекомендуется пройти ректо - или колоноскопию. При их проведении из пораженных участков получают биопсию, которую дальше исследуют на предмет наличия амеб. Далее образец биопсии подвергается дифференциальной диагностики.

Чтобы поставить диагноз внекишечный амебиаз, (сюда же относится и абсцесс печени)делают ультрасонографию или компьютерную томографию. Все это в совокупности дает возможность определить местонахождение, размеры и количество абсцессов и скорректировать лечение.

Если есть такая необходимость, то могут провести аспирацию содержимого абсцесса. Специфические антитела выявляют при помощи проведения серологических тестов, которые особенно помогают диагностировать заболевание.

Лечение

Все лекарственные препараты, которые принято назначать для лечения условно разделяют на две основные группы: контактные или, как их еще называют, просветные, которые оказывают влияние на просветные формы и тканевые амёбоциты.

При проведении лечения не инвазивного амебиаза, эффективны просветные амёбоциты (Паромомицин, Этофамид, Дилоксанид фуорат, Клефамид). Кроме того эти препараты рекомендуются для приема после окончания терапии при помощи тканевых амебоцидов, используемых для элиминации тех амеб, которые могут не погибнуть в результате лечения для недопущения рецидивов. Такая терапия является обоснованной, так как имеются сведения о печеночных абсцессах после лечения исключительно тканевыми амебоцитами без дальнейшего применения просветных амёбоцитов.

Бывают случаи, когда нельзя предотвратить вторичное заражения, то их прием уже не имеет смысла. В таком случае для их назначения нужны веские эпидемиологические показания. Это может быть назначение людям, чья работа может стать причиной инфицирования других людей, к примеру, работникам предприятий питания и т.д..

Инвазивный амебиаз лечат при помощи тканевых амебоцитов. Еще назначают Дегидолэметин дигидрохлорид.

Лечение:

Абсцесс кишечника.

  • Метронидазол – препарат назначают для приема трижды в день. Доза определяется из расчета 30 мг/1 кг веса больного, до 10 дней.
  • Секнидазол – детская доза рассчитывается из расчета 30 мг / 1 кг веса, 3 дня по 1 разу. Взрослым - по 2 грамма в течение 3 дней.
  • Орнидазол – детская доза составляет 40 мг / 1 кг веса, 1 раз в день. Взрослые принимают по 2 грамма дважды в сутки, продолжительность3 дня.
  • Тинидазол – детям назначают дозу по 50 мг / 1 кг веса, до 2 грамм в сутки в течение 3 дней. Взрослые принимают по 2 грамма в сутки.

При амебном абсцессе.

  • Метронидазол –трижды по 30 мг / 1 кг веса. Лечение длится до 10 дней.
  • Секнидазол – детям доза определяется из расчета по 30 мг / 1 кг веса, 1 раз в сутки 3 дня подряд. Взрослым - 2 грамма препарата в сутки. Продолжительность лечения 3 дня.
  • Орнидазол – дети принимают по 40 мг /1 кг веса, дважды в день до 10 дней. Взрослые - 5-10 дней по 2 грамма.
  • Тинидазол назначают детям младше 12 лет по 50мг на 1 кг веса, 1 раз в день. Взрослым по 2 грамма в день. Продолжительность лечения – 5-10 дней.

Используемая при амёбном абсцессе в организме альтернативная схема:

  • Дегидроэметин дигидрохлорид – принимают по 1 мг на 1 кг веса, но не больше 60 мг на протяжении 4-6 дней.

    Вместе с этим в случае печеночного абсцесса прописывают по 600 мг в день хлорина на протяжении 2 дней. После по 300 мг на протяжении 2-3 недель.

    Далее для элиминации тех амеб, которые все еще возможно остались у пациента, назначают просветные амебоциды, такие как Этофамид или Паромицин.

    • Этофамид назначают по 20 мг / 1 кг веса, дважды в день, 5-7 дней.
    • Паромицин – дважды в день по 1000 мг. Продолжительность приема – 5-10 дней.

    При наличии ярко выраженных симптомов недуга и когда имеются непатогенные амебы и это подтверждено анализом, рекомендуют принимать амёбоциты, потому что существует большая вероятность развития сопутствующих заболеваний.

    После позитивного результата от лечения методом химиотерапии, остаточные явления заболевания окончательно исчезают спустя 2-4 месяцев, в редких случаях после 1 года.

    Опасность перфорации кишечника имеется при наличии амебной дизентерии в запущенной форме. В таком случае целесообразно принимать дополнительно препараты, имеющие антибактериальную направленность, которые воздействуют на микрофлору кишечника.

    Если наблюдаются абсцессы более 6 см в длину, боли в области живота, нахождениеабсцесса с правой стороны печени или в любом месте слева, или же если после начала химиотерапии прошло 48 часов, а положительный эффект не наблюдается, то необходимо проводить аспирацию (через кожное дренирование). Ее так же врачи советуют проводить при неясной этиологии заболевания. Если закрытый дренаж невозможен, произошел разрыв абсцесса и развивается перитонит, то показано хирургическое вмешательство.

    У принимающих кортикостероиды, могут начать развиваться осложнения, возможен токсический мегаколон. Поэтому в эндемичных регионах, где существует высокая опасность заражения Entamoeba histolitica, при необходимости приема кортикостероидов проводится исследование на наличие амебиаза. Если результат оказался сомнительным, то вначале назначают амебоциды и уже, потом принимают кортикостероиды.

    Сегодня это заболевание успешно лечится. Самое главное – это вовремя его диагностировать и правильно назначить лечение.

    Профилактика заболевания

    Заразиться амебиазом можно путем проглатывания цист Entamoeba histolitica через грязную воду и пищевые продукты. Как правило, предметом заражения служат свежие овощи и фрукты, которые не подвергались тепловой обработке. Возможно заражение через грязные руки.

    Поэтому можно констатировать, что главными методами профилактики могут служить: поддержание санитарных условий, в том числе охрана продуктов питания и водоснабжения; выявление больных на ранней стадии (включая бессимптомных инфицированных) и оказание им квалифицированной помощи; санитарное образование.

    Цисты Entamoeba histolitica могут жить в воде несколько недель. При этом они устойчивы к разного рода химическим дезинфектантам, в том числе и хлору. Самым простым способом обезопасить воду от амеб есть ее кипячение. Амебы погибают при нагревании до температуры 55 градусов, при высушивании или замораживании.

  •